제24강 사열옹폐증
이제 우리는 아래에서 두 번째의 증후묶음을 보겠습니다. 우리 교재의 48쪽 원문 제63조 에 “발한후, 불가갱행계지탕, 한출이천, 무대열자, 가이마황행인감초석고탕. 發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可以麻黄杏仁甘草石膏湯。”이라 했고 또 제162조에서는 “하후, 불가갱행계지탕, 약한출이천, 무대열자, 가여마황행인감초석고탕. 下後,不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黄杏仁甘草石膏湯。”이라 했습니다. 이 두 조문의 원문은 문자 묘사는 별로 다르지 않고 병이 생기게 된 경로만 다른데, 하나는 땀을 낸 뒤에 생긴 증상이고, 하나는 설사시킨 뒤에 나타난 증상입니다. 한후汗後거나 하후下後거나 현재 이 두 조문의 두드러진 주 증상 표현은 한출이천汗出而喘입니다. 이런 환자를 여러분이라면 어떻게 변증하고 어떻게 감별진단 하겠습니까? 상한론 중에 천喘이 나타나는 방증으로는 마황탕 적응증인 무한이천無汗而喘이 있고 소청용탕 적응증인 수한석폐水寒射肺로 생긴 천喘도 있는데, 이 두개의 방증은 그 특징이 한출이천汗出而喘이 아니라 무한이천無汗而喘 입니다. 먼저 63조와 162조에서 들고 있는 주증이 “한출이천汗出而喘”이므로 마황탕증麻黄湯證이나 소청룡탕증小青龍湯證은 아니라는 것을 알 수 있습니다. 상한론 중에 천이 나타날 수 있는 방증은 그 밖에 계지후박행자탕증桂枝加厚朴杏子湯證이 있는데 그것은 중풍中風에 천喘을 겸한 증상입니다. 또 양명 리열裏熱, 리실증裏實證도 있을 수 있습니다. 양명리열, 리실이 폐를 압박하면 천이 생길 수 있고, 양명 리열, 리실이 진액을 핍박하여 밖으로 내보내므로 한출도 있을 수 있습니다. 현재 우리가 보고 있는 제63조와 제163조가 과연 계지가후박행자탕의 적응증인 중풍겸천中風兼喘일까요? 이 두 조문에서 모두 “불가갱행계지탕不可更行桂枝湯”이라 함으로써 여러분에게 이 천증이 중풍겸천은 아니라는 것을 알려 주고 있습니다. 그러므로 ‘불가갱행계지탕’이라는 말은 아무런 목적 없이 말해진 것이 아니라, 계지가후박행자탕의 적응증이 아니라고 감별하여 알려주려는 뚜렷한 목적을 가지고 말해 졌던 것입니다. 이는 감별진단을 위한 말입니다. 그렇다면 양명리열, 리실이 폐를 압박하여 생긴 천일까요? 이런 천도 땀은 납니다만 이 조문들은 또 무대열자無大熱者”라고 하고 있습니다. 이 "무대열자無大熱者”라는 말 또한 목적 없이 한 말은 아닙니다. 그것은 여기에는 양명리대열陽明裏大熱도, 양명리대실陽明裏大實도 없다고 알려주는 말입니다. 그래서 이 두 줄의 짧은 원문은 상한론 중의 주요한 천증을 모두 감별한 조문입니다. 그래서 지금은 사열옹폐邪熱壅肺로 인한 천만 남았습니다. 폐에 사열邪熱이 있어서 폐의 선강기능宣降機能이 약해지면 폐기가 상역하여 천이 생깁니다. 열사가 폐에 있으면 이열이 진액을 핍박하여밖으로 내몰므로 땀도 납니다. 폐도 장부臟腑이기 때문에 리裏입니다. 다만 임상 실제에서는 사열옹폐한 천으로 고열이 날 수도 있습니다. 그래서 원문 중의 ‘무대열’은 양명리대열, 양명리대실이 아니라는 말일 뿐, 사열이 폐를 채워 생긴 천증에서는 결코 고열이 나지 않는다는 말이 아닙니다. 사열옹폐로 변증되었으므로 증후가 밝혀졌고 이 증후에 따라 치법이 만들어지므로 치법도 만들 수 있습니다. 치법은 당연히 청열선폐평천清熱宣肺平喘이어야 합니다. 청열선폐평천하려면 무슨 처방을 써야 합니까? 마황행인감초석고탕麻黃杏仁甘草石膏湯입니다. 이 마행석감탕麻杏石甘湯은 우리들에게 매우 잘 알려진 처방으로 폐열로 인한 천증을 치료하는 명방입니다. 처방구성을 살펴 봅시다. 마황은 4냥을 썼는데 이게 몇 번 치료할 량이죠? 두 되가 되도록 달여 찌꺼기를 버리고 따뜻하게 해서 한 되씩 먹으라고 했으므로 현재 낸 처방량은 두 번 치료할 분량이 됩니다. 마황 4냥이 두 번 치료량이니 한 번에는 마황 2냥으로 30g입니다. 행인 50개인데 행인 10개가 4g이므로 20g이 되어 한 번에 쓰는 양은 10g입니다. 감초 2냥이니 한 번에 15g을 쓰고, 석고 반근은 125g이므로 한 번 분량 60g가량 됩니다. 이렇게 보면 마황을 적지 않게 쓰긴 했지만 석고의 분량과 비교해보면 석고보다는 양이 훨씬 적습니다. 그래서 마황석감탕에서 마황과 석고를 견주어보면 석고는 많고 마황은 적으므로 청열이 주된 작용이 됩니다. 이렇게 마황을 석고와 배합할 때 석고가 아주 많으면 해표解表하고 발한發汗하는 작용은 약해지면서 선폐평천宣肺平喘하는 작용을 주로 발휘하게 됩니다. 마황에는 세 개의 작용이 있는데, 하나는 발한산한發汗散寒,하나는 선폐평천宣肺平喘,하나는 이뇨利尿입니다. 마황이 충분히 발한산한작용을 발휘하게 하려면 계지와 배합해야 하는데 그것이 바로 마황탕입니다. 충분히 선폐평천작용이 발휘되도록 하려면 석고와 서로 배합해야 하는데 그것이 바로 마행석감탕입니다. 충분히 이뇨작용을 발휘하도록 하려면 백출과 배합해야 합니다. 금궤요략에 마황과 백출을 배합하여 마황의 이뇨작용을 발휘하게 하는 그러한 처방이 나옵니다. 마행석감탕은 후세 뿐 아니라 요즘에 까지도 사열옹폐하여 생긴 천을 치료하는 명방입니다. 사열로 폐가 채웠졌을 때의 증후는 임상에서 지속되는 시간이 비교적 길기 때문에 우리 임상의사들은 이런 증후를 자주 보게 됩니다. 대엽성 폐염, 소엽성 폐염, 바이러스성 폐염, 기관지염과 같은 폐부의 각종 감염은 해천咳喘이 나타나고 또 고열, 설홍舌紅을 수반하며, 또한 구갈口渴, 설태황舌苔黄을 볼 수도 있는데, 이들이 다 사열옹폐 증상이어서 마황석감탕을 사용할 때입니다. 마행석감탕은 단지 간단한 네 가지 약 뿐이라 후세의가들이 이를 쓸 적에, 특히 요즘에 들어 이 네 가지 약으로 폐부가 이렇게 감염된 고열에 특별히 우수한 치료효과를 나타낼 수 있을까 하고 걱정하여 늘 후세 그 당시의 처방과 결합해서 사용하고 있었습니다. 경방經方과 시방時方을 서로 결합해도 될까요? 내가 먼저 수업에서 합방으로 의난병疑難病을 치료한다고 하지 않았던가요? 장중경은 계지탕과 마황탕을 합해서 합방合方이라 했습니다. 임상에서 이미 태양축수증의 임상증상인 소변불리小便不利가 있는데 또 태양축혈증의 증상인 소복급결少腹急結,기인여광其人如狂이 있을 때 우리는 축수를 치료하고, 축혈을 치료하는 처방을 합하여 임상에 응용하는데, 이것이 바로 합방치의난合方治疑難입니다. 마행석감탕은 경방이고, 후세에 생긴 숱한 효과가 좋은 청열선폐평천清熱宣肺平喘 방제들은 시방으로 시대의 발전을 따라 발명된 처방입니다. 시방과 경방을 합해서 쓸 수 있을까요? 합쳐서 쓴다면 그 효과는 어떨까요? 합쳐 쓰는데 아무런 문제도 없으며, 합해 쓰면 치료효과를 더욱 높일 수 있습니다. 우리 북경에 한 전문병원이 있는데 이 병원의 이름은 내가 말하지 않겠습니다. 이 병원에는 청폐일호清肺一號라는 협정처방이 있는데 그 처방구성은 마황, 행인, 석고, 감초 곧 마행석감탕에 금은화金銀花, 연교連翹, 모근茅根, 로근蘆根이 더해진 것으로 이 여덟가지 약이 청폐일호입니다. 이 약은 급성기관지염을 치료하며 또 폐염 초기에 해천신열咳喘身熱, 해수천咳嗽喘이 있으면서 발열하는 것을 치료합니다. 이 매우 유명한 병원의 청폐이호清肺二號는 마황, 행인, 석고, 감초 이 마행석감탕 네 가지 약 모두가 있고 여기에 금은화, 연교, 전호前胡, 대합산黛蛤散을 더했는데, 대합산은 청대青黛와 해합각海蛤壳 두 가지 약으로 구성된 처방으로 간열肝熱이 폐를 침범하여 생긴 해천咳喘을 치료하는 명방입니다. 여기에 다시 생한수석生寒水石을 더한 것이 바로 청폐이호로 이 처방 속에 생석고와 생한수석을 같이 쓰므로써 청열, 해열清熱解熱하는 효과를 높였으므로 폐염에서 고열과 해천이 비교적 심할 때 씁니다. 다른 한 병원에는, 한방병원인데,협정처방인 해열합제咳熱合劑가 있습니다. 해수의 해, 발열의 열입니다. 그 약물구성은 마황, 행인, 석고, 감초 마행석감탕의 네 가지가 전부 있고, 그 뒤에 소자蘇子, 황금黄芩, 정력자葶藶子, 대청엽大青葉을 더한 것으로 기관지염과 가벼운 폐염에서 보이는 해수, 천, 발열을 치료합니다. 내가 이처럼 두 병원의 협정처방을 예로 들었는데, 이 처방들이 병원에서 협정처방으로 결정된 것은 이런 증후가 임상에서 자주 보이고, 이 처방이 많은 의사들에게 공인되고 있으며, 그리고 이 처방이 임상에서 매우 효과가 좋다는 것을 설명하고 있는 것입니다. 확실히 실천이 증명하고 있듯이 이런 경방과 시방의 배합은 임상에서 효과가 매우 좋습니다.
이렇게 우리가 하나의 문제를 토론했는데. 우리가 토론할 또 다른 문제는 마황탕, 대청룡탕, 마행석감탕, 그리고 백호탕 이 네 처방에서 그 방증方證들 사이에 무슨 관계가 있느냐는 것입니다. 마황탕증을 두고 말하자면 순전히 표한表寒으로 리열裏熱은 없습니다. 반대로 백호탕 적응증을 놓고 보면 순전한 리열로 표한은 없습니다. 그런데 대청룡탕증은 밖으로는 표한이 있고, 안으로는 울열鬱熱이 있습니다. 그러면 표한이 심할까요? 아니면 리열이 중할까요? 우리는 지금 대청룡탕증에 대해 말하고 있습니다. 사실 우리가 여기 칠판에 쓴 마황탕,대청룡탕, 마행석감탕, 백호탕 모두 뒤에는 증證자 하나를 더 붙여야 합니다. 그렇지만 보통 우리는 처방명으로 그 증후를 대표하기 때문에 처방명 아래에서 그 증후들을 이야기하고 있는 것입니다. 마황탕증은 순표한純表寒한 증후이고, 대청룡탕증은 표한도 있으면서 리열도 있는 증후이지만 표한이 리열보다 무겁습니다. 마행석감탕증은 폐열, 리열인데 만약 약간의 표증이 있다손치더라도 그 표한은 너무나 가벼워 리열이 주가 되는데 그래서 사열이 폐를 채운 사열옹폐라고 하지 않습니까? 우리가 상한론의 원문을 강의할 때도 거기에 표사는 없다고 했습니다. 그러나 우리는 이렇게 마황탕, 대청룡탕, 마행석감탕, 백호탕으로 늘어 놓은 이 증후들의 발전과정 중의 순서 로 미루어 보아 마행석감탕증에 그래도 약간의 경미한 표한이 있다고 보아야 할 것입니다. 백호탕증은 순리열純裏熱입니다.
순표한한 증후에 쓰이는 마황탕에서는 마황만 씁니다. 우리는 여기에서 마황과 석고의 비례로 표한과 리열의 정도를 판단해 봅시다. 대청룡탕증은 표한이 무겁고 리열이 가벼우므로 마황과 석고를 같이 쓰지만 마황의 양이 석고 보다 많습니다. 마행석감탕증을 보면 표한이 가볍고 리열이 무겁기 때문에 마황의 양이 석고보다 적습니다. 그래서 순리열인 백호탕증에서는 석고만 쓰고 있습니다.
우리가 한 환자를 만났는데 그 사람이 대엽성폐염 환자라고 합시다. 그의 병정病程 중에서 보아 그가 병이 처음 시작되었을 때 발열이 없으면서 먼저 추위에 떨었었다면 이것은 바로 상한론 중에서 말하는 ”혹이발열, 혹미발열, 필오한 或已發熱,或未發熱,必惡寒”입니다. 먼저 떨다가 이어서 열이 나며, 무한이천無汗而喘이 나타났다면 이는 대엽성폐염이 막 시작되는 단계였을 가능성이 매우 높습니다. 이 시기에 폐가 실제로 변하고 있다는 체징體徵인 폐의 염증성 변화는 아직 나타나지 않았으므로 여러분이 풍한외감으로 진단하고 마황탕을 투여하였을 때 한 번 복용으로 땀이 나고 열이 내려 맥이 가라앉고 몸이 서늘해 질 수도 있을 것입니다. 이 병정은 끊어져 병이 나은 것입니다. 그렇지만 만약 여러분이 때 맞춰 마황탕을 쓰지 못했거나, 혹은 환자가 때 맞춰 의사에게 병을 보이지 못하여 두 세 시간이 흐르게 되면 이 환자는 흉민胸悶、별기憋氣-숨이 잘 쉬어지지 않음-、번조煩躁등의 증상이 나타납니다. 이는 내가 대청룡탕의 적응증을 강의할 때 여러분들에게 이야기했던 경우와 같습니다. 내가 전에 치료했던 그 젊은이는 잠수하다가 한기를 받고서 밤에 발작하여 한전寒戰、고열高熱、무한無汗、흉민胸悶、별기憋氣한 뒤 나중에 번조煩躁가 나타났습니다. 이는 바로 이미 제이 단계에 접어든 것입니다. 이런 정황에서는 여러분이 대청룡탕으로 치료하면 됩니다. 사실 이 증후가 지속되는 시간은 너무 짧아서, 바로 이어서 사기가 거의 완전히 폐肺로 들어가 화열化熱하고 그 뒤에 사열옹폐邪熱壅肺한 증후가 형성됩니다. 일단 이렇게 되고나면 한출이천汗出而喘하는 사열옹폐한 증후가 나타난 병정病程의 지속시간은 비교적 긴 편입니다. 3-7일을 끌기 때문에 마행석감탕을 이 병증의 발전과정 중에서 쓸 기회가 매우 많아서 거의 모든 의사들이 이 증후의 임상표현들을 볼 수 있습니다. 만일 이 병이 다시 한 걸음 더 발전하게 되어 구갈口渴、심번心煩、다한多汗이 나타나면 대체로 더 이상 마행석감탕 중의 마황을 쓸 수 없게 되는데 이 때는 백호탕을 써야 합니다. 연구보고들을 보면 백호탕은 그 허다한 임상 적응증 중에서, 곧 백호탕의 임상 응용 중에서 늘 신열身熱、한출汗出、구갈口渴、심번心煩이 나타나는 뇌염, 폐염의 중후반기에 상용되고 있습니다. 그래서 한 사람의 대엽성 폐염 환자에게서 그 발병의 초기에서 후기에 이르는 단계를 거치면서 네 개의 방증이 모두 나타날 수 있습니다. 그렇다면 우리는 순표한에서 순리열까지의 발전과정 중에 나타나는 네 개 방증을 여기에 모두 늘어놓은 셈이니 여러분이 만난 그 환자가 지금 어느 단계에 있어 어떤 처방을 써야 될지 잘 연구해 보기 바랍니다. 여러분이 마행석감탕을 써야 할까요, 아니면 아직 대청룡탕을 써야 될까요, 그도 아니면 이미 백호탕을 써야 될 때가 되었을까요? 당연히 만약 더 한 걸음 더 나아가 이 리열裏熱이 양명의 조박糟粕과 결합하여 해가 뉘엿뉘엿할 때 생기는 조열潮熱이 발생할 수도 있습니다. 이때 왜 평시에는 발열이 생기지 않을까요? 열사와 조박이 서로 얽힌 뒤 열사는 이미 안으로 수렴되어 평상시에는 나타나지 않다가 날이 저물 즈음이 되어 양명경의 양기가 가장 왕성할 때 정사의 투쟁이 가장 격렬해지면서 비로소 일포소발조열日晡所發潮熱이 드러납니다. 그런 뒤 섬어譫語,복만통腹滿痛,요제통繞臍痛이 나타나면 이 때는 승기탕으로 치료할 수 있습니다. 그래서 임상에서 승기탕으로 대엽성폐염을 치료했다는 보고가 있는데, 그 때는 이미 대엽성폐염이 후기로 발전하여 리열이 조박과 엉킴으로써 양명리실증의 특징이 나타나게 되는 때로 이럴 때라야 승기탕을 쓸 수가 있습니다. 이 때는 한 번의 설사로 열도 잦아들고 천도 사라집니다. 사열옹폐邪熱壅肺의 마행석감탕증麻杏石甘湯證에 대해서는 이 정도로 소개합니다.
변증變證중의 열증에는 또 백호인삼탕증白虎加人蔘湯證이 있습니다. 이는 위열胃熱이 가득하여 진액과 기가 둘 다 손상된 위기미만胃熱彌漫,진기양상津氣兩傷의 증후입니다. 원래는 태양병편에 있는 증후지만 이를 더욱 더 완정完整하게 강의하기 위하여 나는 이 증후를 양명병편에서 다시 강의하려고 합니다. 다만 내가 지금 여러분에게 깨우쳐 주고 싶은 것은 바로 이것입니다. 제26조 “복계지탕, 대한출후, 대번갈불해, 맥홍대자, 백호가인삼탕주지. 服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脉洪大者,白虎加人蔘湯主之。”와 앞 제39쪽에서 배웠던 제25조 “복계지탕, 대한출후, 맥홍대자, 여계지탕, 여전법. 服桂枝湯,大汗出後,脉洪大者,與桂枝湯,如前法。”이 두 조문을 주의해서 구별해야 된다는 것입니다. 둘 다 맥이 홍대한데 왜 하나는 계지탕을 전처럼 쓰고, 하나는 백호가인삼탕을 써야 할까요? 여기서는 갈증이 있나 없나를 살펴보는 것이 주요한 구별점이 됩니다. 대번갈불해大煩渴不解가 있다는 것은 사기가 이미 양명으로 들어가 사열이 진액을 손상시켰다는 것을 알려주고 있습니다. 안에서 부족한 것은 반드시 밖에서 찾게 되어 있으므로 진액이 손상되면 물을 먹어서 스스로 보충하려 하지만 그런데도 입이 계속 마르는 대번갈불해大煩渴不解상황이어서 이런 정황에서는 백호가인삼탕으로 익기생진益氣生津해야만 합니다. 그렇지만 제25조에는 맥홍대만 있고 구갈은 없습니다. 이 맥홍대는 왕성한 사열이 기혈을 들쑤셔 그런 것이 아니라 신온한 발한해표약을 쓴 뒤 신온한 약물이 기혈을 고무하고 양기를 흥분시켜 사기를 내쫓으려고 하면서 일시적으로 맥홍대가 나타난 것입니다. 그러므로 이런 맥홍대가 대번갈불해와 같이 나타나지 않으면 이것을 사기가 이미 리부로 들어가 위열미만증胃熱彌漫證으로 변해버린 것으로 보아서는 안 됩니다. 이 둘의 구별에 주의하세요. 제26조의 증상 하나하나에 대한 병기는 우리가 뒤에 나오는 양명병편에 가서 토론하겠습니다.