제17강 상한겸증-4

상한겸증의 세번째 방증은 소청룡탕증입니다. 소청룡탕 적응증의 원문은 제40조와 제41조에서 보입니다.
교재 36페이지에서 원문 제40조를 보세요. “상한표불해, 심하유수기. 傷寒表不解，心下有水氣，” 이 조문은 병기를 나타냅니다. “상한표불해傷寒表不解”는 한사寒邪가 표부에 있는 것을 가리키고, “심하유수기心下有水氣”는 심하위완부心下胃脘部에 평소 수음사기가 안에 머물러 있었다는 말입니다. 이 한 조문의 시작 부분의 두 구절은 바로 기본병기인 외유표한外有表寒, 내유수음内有水飲을 나타낸 구절입니다. 아래의 세 개 증상 “건구, 발열이갈. 乾嘔、發熱而渴”과 마지막의 “혹천或喘”은 세 개의 주증입니다. 건구乾嘔는 수사水邪가 위를 침범하여 위기胃氣가 위로 치밀므로 나타나는 것으로 그 첫 번째 주증인데, 안에 있던 수사가 범위犯胃함으로써 위기가 상역하는 것입니다. 발열은 외부에 표사가 있어 나타나는, 두 번째 주증입니다. 갈渴，혹천或喘은 소청용탕 적응증 중에 가장 주요한 주증主證으로 아주 중요한데, 그 병기는 외한外寒이 내음内飲을 인동引動하여 내외합사한 것인데, 내외합사内外合邪란 말은 주가注家들이 들이 늘 하는 말로 곧 안의 사기와  밖으로 부터 온 사기와 서로 합해졌다는 말이며, 안의 수사와 밖에서 온 한사가 합해지면 수한水寒이 되고 이 수한이 폐를 자극한다는 수한석폐水寒射肺 또한 모두 전통적인 주가들의 말입니다. 수한석폐水寒射肺로 폐의 선강이 이루어지지 않아서 해천咳喘이 생기는데, 우리가 임상에서 해천환자를 만났을 때, 어떻게 이 해천이 수한석폐水寒射肺인지, 담열조폐痰熱阻肺인지, 사열옹폐邪熱壅肺인지, 풍한폐폐風寒閉肺인지를 판단할 수 있을까요? 우리는 늘 담痰을 관찰하여 판단합니다. 수한석폐水寒射肺의 해천은 기침을 할 때 늘 많은 양의 흰 거품가래를 토하며 담우痰盂에 토해 놓은 가래가 전부 물로 변합니다. 락우성수落盂成水가 되는 것입니다. 뱉을 때는 모두 거품가래였는데 가래그릇에 담긴 것은 거의 전부가 물입니다. 병실에서나 집안에서나 의사는 언제나 분비물들을 관찰해야 하는데, 가래를 볼 때는 그의 담이 황담인지, 백담인지를 살펴보아야 합니다. 만약 물 처럼 보이는 것이 통의 반을 채우고 있고 위 쪽에 거품이 있으면 환자에게 가래그릇속에 원래 물이 있었던지를 물어보아야 합니다. 환자가 원래 물이 아주 약간 있었다고 하면 이 가래들을 얼마동안 뱉았던 것인지를 다시 물어보아야 합니다. 만일 이런 담들을 보았던 때가 이른 아침이었다면 곧 바로 한음寒飲이 폐肺를 침범하여 수한석폐水寒射肺가 된 현상으로 판단할 수 있습니다. 이는 담을 관찰하여 이런 특징에 부합하는 것이 수한석폐임을 알아낸 것인데, 왜 특별히 많은 흰색 거품가래를 강조하는 것일까요? 추조秋燥로 인한 해수도 때로는 흰 거품가래를 뱉지만 이때의 가래량은 특별히 적어서 심지어는 입 속에서 그냥 백색 거품이 약간 있는 정도로, 뱉아내지도 못할 만큼 적고, 뱉는다 해도 땅에 떨어지면 바로 증발합니다. 담우痰盂에 뱉았을 때 가래그릇 속에 미리 물을 부어놓지 않았다면 아무 것도 보이지 않을 정도로 빨리 사라져버리는데, 이것은 조담燥痰으로 바로 청조구폐탕증清燥救肺湯證입니다. 그러나 많은 흰 거품가래를 뱉으며 그 가래가 담우 속에서 많은 물로 바뀌는 것은 바로 수한석폐水寒射肺로 한음범폐寒飲犯肺의 표현의 하나입니다. 망진望診하면 이런 환자는 늘 얼굴이 부어 있습니다. 특히 눈두덩이 부어 있으며 부슥부슥한 얼굴을 하고 있을 때 우리는 이런 정황을 수기水氣라고 합니다. 노인이 해수천咳嗽喘으로 춥기만 하면 발작하는데 흰거품가래를 많이 뱉으며, 방안에 들어가 앉으면 눈두덩이 부어 겨우 실눈만 떠져 있어 얼굴이 뚱뚱 부은 상태가 되는 것은 수기가 왕성한 것을 나타냅니다. 어떤 환자는 얼굴이 이흑黧黑한데 이것은 검은 색과 누런 색이 섞인 색깔로 물의 색깔에 속합니다. 오행 중에서 색깔을 오행으로 나누어 소속시킨다는 것은 모두가 다 알고 있으므로 우리는 이런 색깔을 볼 때 이 사람의 인체 내부에 수사가 성하고, 수기가 성하다는 것을 알게 됩니다. 어떤 사람은 얼굴의 색소가 많아져 얼굴의 이곳 저곳이 색소로 덮여있는데 이것을 색소침착이라고도 하지만 우리는 이것을 수반水斑이라고 합니다. 위에서 말한 셋 중에서 어느 하나라도 있다면 우리는 이들을 모두 망진에서 볼 수 있는 수음내성水飲内盛의 근거로 봅니다. 이런 병증은 한냉을 만나거나 감모에 걸리면 바로 발작하므로 우리는 이것을 한음석폐寒飲射肺의 병변이라고 기본적으로 단정할 수 있습니다. 이것들이 소청룡탕증의 세 개 주증입니다.
물은 흐르게 되어 있어 수음사기는 가만있지 않고 움직이므로 체내에 수사가 있으면 늘 인체 삼초기기의 승강출입에 따라 어디든지 가서 병이 됩니다. 그래서 소청룡탕의 적응증은 건구乾嘔, 발열이천發熱而喘 이 세 주 증상 외에 수사가 닿는 곳마다 늘 허다한 혹견증或見證이 나타나게 됩니다. 혹견증或見證은 바로 어떤 사람에게는 이 증상이 나타나고, 어떤 사람에게는 저 증상이 나타나는 것을 말합니다. “혹갈或渴”은 수음내정水飲内停으로 진액불화津液不化하여, 수액이 정상적 대사를 거쳐 진액으로 만들어지지 못하므로 구갈이 나는 것입니다. “혹리或利”는 수한사기가 장도腸道로 스며들어 하리가 나타난 것입니다. “혹얼或噎”은 수한사기가 흉중의 기운 흐름을 막은 것입니다. 얼噎은 환자의 자각증상으로 흉부가 막혀 기운의 흐름이 좋지 않을 때 나타나는 증상의 하나이며, 수한사기가 흉중의 기기를 조체한 까닭에 나타납니다. 혹 소변불리小便不利，소복만少腹滿하는데 이는 수사가 아래로 방광으로 흘러가 방광의 기화를 제대로 못하게 했기 때문입니다. 방광기화膀胱氣化의 실사失司로 소변불리, 소변소가 나타나며, 소복만이 나타납니다. 이런 증후마다 그 병기를 정리하면 외유표한外有表寒, 내유수음内有水飲이란 두 구절의 말로 귀결되어 치료는 소청룡탕으로 외산표한外散表寒，내산수음内散水飲해야 하는 것입니다.
소청룡탕의 처방은 약물구성에 있어서 세 가지 약의 연합응용에 특별히 주의하여야 합니다. 이 세 가지 약은 건강乾薑、세신細辛、오미자五味子로 세 가지 약을 연합응용할 때 세신은 산散하고, 오미자는 수收하고 건강은 흉중胸中의 한음寒飲을 따뜻하게 해서 풀어줍니다. 폐가肺家에 한음이 있을 때의 해천咳喘을 치료할 때 중경은 늘 소청룡탕을 썼습니다. 소청룡탕을 쓸 때는 우리도 이 세 가지 약을 연합하여 응용하는 것에 주의해야 합니다.  폐는 원래 선발宣發과 숙강肅降작용을 하는데, 선발은 흩트리는 움직임이며, 숙강은 거두고 내리는 움직임이므로 거두어들이는 숙肅은 선宣과 서로 대응합니다. 그래서 약을 쓸 때 흩트리는 세신과 거두어들이는 오미자로 폐의 기능을 조정하고, 다시 건강을 써서 태음의 한음을 온화温化하여 본本을 치료하는 것입니다. 중경仲景이 모든 폐가한음肺家寒飲으로 비롯된 이런 해천에 대해 특별히 이 세 약을 주의하여 썼으므로 우리가 경방經方을 배울 때도 마땅히 주의해야 합니다. 소청룡탕 처방은 마황麻黄、세신細辛、건강乾薑、계지桂枝、반하半夏를 같이 써서 신온조열辛温燥烈하는 힘이 매우 강력한 처방이므로, 비록 같이 쓰인 작약芍藥、오미작五味子가 렴폐斂肺、호영護營하긴 하지만 이 처방을 상복하면 안됩니다. 왤까요? 늘 복용하면 상음傷陰, 동혈動血하기 때문입니다. 다만 한음석폐寒飲射肺하여 해천이 급성으로 발작할 때만 비로소 2첩, 3첩 혹은 5첩을 쓰고 해천의 급성발작이 멎으면 다시 쓰지 말아야 합니다.
그러나 체내의 한음사기가 3-4첩 약에 다 나을 수는 없으므로 해천咳喘의 급성발작이 가라앉은 뒤로도 이런 한음寒飲은 당연히 치료되어야 합니다. 이때는 마땅히 령계제苓桂劑로 마무리해야 하는데 령계제는 복령, 계지가 주요 약물이 되는 방제들로 영계출감탕苓桂术甘湯、영계강감탕苓桂姜甘湯、영계조감탕苓桂棗甘湯등의 방제입니다.
이렇게 임상상 수한석폐로 인한 해천급성발작에도 소청룡탕을 너무 많이 쓸 수는 없으므로 한 번 처방을 낼 때 환자에게 14첩, 7일 분씩을 낼 수는 없습니다. 우리가 임상할 때 보면 어떤 사람은 이 문제를 그다지 주의하지 않아 환자가 약을 복용하고 해천은 많이 좋아졌지만 코피가 나는 경우를 보게 됩니다. 이 코피는 뉵해衄解가 아니라 신온한 약물을  너무 오래 먹어서 상음동혈傷陰動血이 되어 나타난 것으로 이는 소청룡탕을 쓸 때 주의해야만 하는 문제입니다.
소청룡탕의 방후方後는 혹견증或見證의 진행에 따라 가감하는 것인데 이런 가감은 수업시간에 상세하게 강의하지 않겠습니다. 본과생이라면 어느 정도는 스스로 학습할 능력이 있어야 하므로 여러분 모두 소청룡탕의 방후方後를 혹견증의 진행상태를 보아서 적당히 가감한 이 한 문단을 자세히 살펴보고, 장중경이 어떻게 신통하게 가감하여 소청룡탕을 사용하였던가를 한 걸음 더 나아가 이해하고 익히도록 하십시오.  우리가 태양병편에서 모두 몇 개의 발한처방을 다루었던가요? 마황탕麻黄湯、계지탕桂枝湯、갈근탕葛根湯、대청룡탕大青龍湯、소청룡탕小青龍湯등 다섯 발한 처방을 강의했습니다. 이 다섯 가지 발한처방은 모두 발한작용을 갖추고 있지만 그들의 치법은 같은 가운데서도 다른 면이 있습니다. 마황탕은 발표하면서 선폐평천宣肺平喘하는 공효를 갖추고 있는 것이 특점이며, 계지탕은 발한해표하는 가운데 양음렴영養陰斂營하는 작용을 하며, 갈근탕은 발표하는 가운데 승진서경升津舒經하는 효과가 있는데 승升은 올린다는 승으로 승진액升津液하는 것이며, 서舒는 펼쳐서 잘 통하도록 한다는 서로 서경락舒經絡한다는 것입니다. 이처럼 갈근탕은 발표하면서 겸하여 승진서경합니다. 대청룡탕은 발표하면서 청열제번清熱除煩하며, 소청룡탕은 발표하는 가운데 온화수음温化水飲합니다. 이것이 이 다섯 개 해표발한방解表發汗方의 다른 점입니다. 우리들이 주의해야 할 것은 그 밖에 대청룡탕과 소청룡탕이 짝을 지어 통일하는 한 쌍의 처방으로서 모두 청룡이라고 명명하고 있다는 점입니다. 대청룡탕의 적응증은 밖으로 표한이 있고 안으로 리열이 있는 것으로 외유한 리유화外有寒裏有火라고도 할 수 있습니다. 소청룡탕의 적응증은 밖으로 표한이 있고, 안으로 수음이 있는 것으로, 밖으로는 한이 있고 안으로는 수가 있는 것이라고 말할 수도 있습니다. 수와 화는 상대적인 것으로 대,소청룡탕은 모두 청룡으로 이름지어졌지만 대청룡탕은 외유한, 리유화를  치료하고, 소청룡탕은 외유한, 리유수를 치료하여 수와 화로 상대됩니다. 다만 대청룡탕증은 반드시 한사가 표를 막거나, 습울이 표를 막아 밖이 막혀야만 나타나는 것으로 대청룡탕을 쓰는 주요한 목적은 땀을 내는 것이므로 밖이 막히지 않았다면 대청룡탕을 쓸 수 없습니다. 그러나 소청룡탕은 이와 달리 주요작용이 수음을 녹이는 것이므로 표증이 없어도 쓸 수 있습니다. 우리가 이 한 단원을 마치면서 다섯 개의 발한처방 사이의 같으면서도 다른 점에 주의하여야만 하며, 또 대, 소청룡탕의 적응증과 병기 사이의  같은 가운데 있는 다른 점에도 주의하여야 합니다.
소청룡탕의 적응증에 또 한 조문이 있는데, 41조 “상한, 심하유수기, 해이미천, 발열불갈, 복탕이, 갈자, 차한욕거해야, 소청룡탕주지. 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之。”입니다. 소청룡탕주지란 이 구절은 “발열불갈發熱不渴”의 뒤에 이어져야 마땅하지만, 이렇게 쓰고 있습니다. 이는 우리가 이미 여러번 맞닥뜨린 특수한 현상인데, 장중경은 늘 처방이름을 조문의 뒤에 두어 바로 이어서 처방약물의 구성을 쓰기 편하도록 했습니다. 이때문에 약을 복용한 뒤의 정황이나, 혹은 병기의 보충설명을 귀절의 중간에 두고 있는데 이러한 정황은 우리가 상한론을 읽을 때 특별히 주의해서 보아야만 합니다. 이 한 조문에서 상한傷寒이란 밖에 표한이 있는 것이고, 심하유수기心下有水氣란  안에 수음이 있다는 것을 말한 것으로, 처음에 바로 외유표한外有表寒, 내유수음内有水飲한 병기를 밝힌 것입니다. 해이미천咳而微喘은 한사가 폐를 자극하여 폐기가 선강宣降하지 못함으로써 만들어진 증상으로, 이는 우리가 제40조에서 이미 분명하게 강의했습니다. “발열發熱”은 밖에 있는 표사가 풀리지 않아 나타나는 증상이며, “불갈不渴”을 앞의 제40조에서는 “혹갈或渴”이라 했습니다.  여기서 “불갈不渴”이라 한 것은 음한이 내성하여 양기가 운행이 잘 안되므로써 소수消水가 어려운 것을 나타내는데, 소수가 잘안되면 입이 마르지 않고 슴슴하여 갈증이 생기지 않게 됩니다. 실제로 입이 마르거나, 배가 고픈 것은 모두 인체 내의 진액이 부족하거나, 식사를 거른 뒤에 오는 본능반응입니다. 그렇지만 인체가 수를 운화하지 못할 때는 물을 마시고 싶은 욕망이 사라지는데, 불갈不渇이란 이런 의미입니다.
이 때 소청룡탕으로 치료하는데, 소청룡탕을 복용한 뒤 “복탕이, 구갈. 服湯已，口渴”은 무슨 일일까요? 한음寒飲이 따뜻하게 녹으면서 진액이 한 때 부족해지기 때문인데, 양열약陽熱藥자체가 상진모액傷津耗液하는 부작용이 있으므로 구갈의 느낌이 있게 되기도 합니다. 이런 정황은 한음이 없어지면서 사기가 풀리고 있다는 정황을 나타냅니다. 이런 갈渴、불갈不渴과 복탕이갈服湯已渴은 우리가 동태적으로 관찰한 것이지 고정되어 있다든지 틀에 박힌 입장으로 한 증상의 병기를 토론한 것은 아닙니다. 동태적으로 관찰했을 때 먼저 구갈이 있었다면, 그것은 (수음이) 진액으로 바뀌지 않아서 장부가 윤택해지지 못한 증상이므로 소청룡탕을 복용한 뒤 수음이 진액으로 변하여 진액이 수포되면 구갈이 풀리게 됩니다. 원래 입이 담담하면서 목이 마르지 않던 사람은 양기가 온운温運되지 않아 소수消水하지 못한 증상이므로 소청룡탕을 복용하고 나서 한음이 녹아 양기가 막힘없이 다녀 온운温運하면 갈증이 생길 수 있으며, 또 한 때 신온한 약을 썼으므로 진액이 약간 부족해져서 구갈이 생기기도 하는 것으로 이 셋이 모두 병정이 호전되었다는 표현인 것입니다, 그래서 “차한거욕해야此寒去欲解也”라 한 것입니다. 소청룡탕 적응증을 다룬 이 두 조문을 우리가 모두 다 이야기했는데 여기서 우리는 40조의 “혹갈或渴”，41 조의 “불갈不渴”과 “복탕이갈服湯已渴” 이 세 가지 증상사이의 구별에 대해 특별히 주의해야만 합니다. 우리 고시의 문제은행에도 이 문제가 들어 있습니다. 소청룡탕은 우리가 오늘날 임상에서 자주 한음을 온화하는 방제로 쓰고 있고, 노년성 만성 기관지천식, 노년성 만성 기관지염 등의 급성 발작기에 리열裏熱이 아주 뚜렷하지 않으면서 순전히 한음석폐가 된 경우에 써서 좋은 효과를 보고 있습니다. 조금 전에 이야기했지만 급성발작기에 3-5첩을 써서 해천의 급성 발작이 그치면 그만 써야 하는 것이 바로 우리가 지켜야 하는 하나의 임상응용입니다.
또 하나 우리가 다시 토론이 필요한 문제는 소청룡탕에 세신을 얼마나 써야 하는가 입니다. 3냥을 써야 합니다. 한 냥이 15g이니 석 냥은 45g인데 이것이 몇 번 치료할 량인가요?  “자취삼승, 거재, 온복일승 煮取三升，去滓，温服一升。”이니 세 번 치료할 량이군요. 그래서 세신의 한 번 치료량은 15g인데 우리 오늘날 한약방에는  “세신불과전细辛不過錢”이라는 오래 묵은 관행이 있습니다. 세신이 3g을 넘게 처방되어 있으면 처방하는 의사에게 다시 꼭 싸인을 받아야 하게 되어 있다는 뜻입니다. 이 문제를 우리는 어떻게 인식해야 할까요? 세신을 한 돈이상 쓰지 말하는 말은 처음에는 세신細辛을 산제散劑로 할 때 한 돈 이상 먹지 말라는 말이었습니다. 이 말은 남 송 진승陳承의 《본초별설本草别說》에 나오지만, 이 책은 이미 사라졌습니다. 우리가 현재 볼 수 있는 기록은  《증류본초證類本草》인데, 여기서 본초별설의 말을 인용하였습니다.“ 《별설别说》에서 말하기를 세신細辛 한 가지만 쓸 때는 반전비半錢匕이상 쓰면 안된다。”고 한 것입니다. 여기서도 한 돈이상 쓰지 말란 말은 아니었습니다. 그리고 “다즉기민색 불통자사多則氣悶塞不通者死”라고 했습니다. 《본초강목本草綱目》은 진승의 말을 인용하여 “세신약용단미말, 불가과일전 細辛若單用末，不可過一錢”이라고 내용을 고쳐 놓았는데 본초강목이 무슨 책을 참고했는지는 알 수 없습니다.  《본초강목本草綱目》에서는 “세신약단용말, 불가과전, 다즉기민색불통자사 细辛若單用末，不可過錢，多則气悶不通者死。” 라고 적혀 있습니다. 그러므로 세신을 한 돈 이상 쓰지 말라는 말은 대개 명 대 이시진李時珍의 《본초강목本草綱目》에서 나왔으며, 그래서 세신불과전细辛不過錢이란 학설도 여기에서 비롯되었습니다. 다만 현재 우리들의 방제학에서는 소청룡탕증이라도 3g의 세신을 쓰라고 되어 있고, 마황부자세신탕증에도  3g의 세신을 쓰라고 되어 있는데 그러면 아무런 효과가 없습니다. 용량이 너무 적고 특히 탕제 처방에서는 용량이 너무 적기 때문입니다.  소청룡탕증에 늘 10g, 15g씩 쓰는 의사가 많습니다. 우리의 부외의원阜外醫院은 심장병 전문병원인데, 심장병환자가 동방결절sinuatrial node기능저하로 심장박동이 너무 느려져 동기능부전증후군Sick Sinus Syndrome 으로 진단되면 양의사가 심장박동기를 달아 주고 있습니다.  당연히 매우 좋은 방법입니다. 그렇지만 이런 수술이 부적합한 사람도 있는데, 예를 들면 아주 심한 당뇨병환자입니다. 이런 환자는 쉽게 감염이 병발되며, 조그만 상처라도 잘 아물지 않기 때문인데, 혈액순환이 느려서 상처가 잘 아물지 않으므로 의사들이 이런 환자에게 수술을 하여 심박기를 다는 것은 매우 겁나는 일이어서 하지 못합니다.  이럴 때 우리 부외의원阜外醫院의 한의과에서는 마황부자세신탕麻黄附子细辛湯 비슷한 조양助陽、온양温陽、산한散寒하는 약물들로 동기능부전증후군치료했는데, 그들은 세신을 얼마나 썼을까요? 탕제로 할 때는 세신을 10 g 이상, 30 g 이하로 썼는데 구체적인 것은 체질을 봐서 결정합니다. 만약 가늠이 잘 서지 않으면 먼저 적은 제량부터 시작합니다.
태양병편에서 중풍 부분에서는 계지탕의 적응증, 사용금기증, 및 가감응용례를 강의했고, 상한 부분에서는 마황탕의 적응증, 사용금기증 및 상한겸증의 치료를 강의했습니다.  태양표증 이 부분은 당연히 기본적으로 다 말했다고 해야겠습니다.
우리가 이전에 강의했던 이런 내용들, 중풍유한에 마황탕을 못쓴다는 것은 생각해 보면 알 수 있는 것이고, 전형적인 상한표실증에 계지탕을 쓸 수 없다는 것은 당시 중경이 “상수식차, 부득오야 常須識此、不得誤也”라고 하여 매우 엄격하게 말하였기 때문에 중풍과 상한 사이, 유한과 무한 사이는 하나의 넘을 수 없는 분수령있는 것 같았습니다. 그런데 임상에서 우리는 그 밖에 다른 하나의 중간  정황을 만날 수 있습니다. 밖에 한사폐울寒邪閉鬱이 있는데 한사는 심하지지 않고 병정시간은 이미 오래 끌고 있어 영위지기가 부족한 이런 정황에서，만일 계지탕을 쓴다면 밖에 한사폐울이 있어 땀을 낼 수 없는데 어떻게 해야 할까요? 그래서 계지탕을 쓰는 것은 적합치 않습니다. 만약 마황탕을 쓴다면 영위지기營衛之氣가 이미 부족한데 마황탕과 같은 순전히 신온한 약으로 땀을 내려고 덤빌 수 있을까요? 감히 그럴 수가 없습니다.  그럴 때 이 상황은 의사의 입장에서는 진퇴양난進退兩難이라 하나의 “난치難治”한 병이 됩니다. 이때 장중경은 우리에게 새로운 방법을 제안하였습니다. 그는 계지탕과 마황탕을 합방하여 쓰되 그들의 약량을 줄임으로써 이런 의심스럽고 치료하기 어려운 병을 해결했습니다.
그가 어떻게 해결했는지 우리 다음 강의에서 알아보기로 하겠습니다.