제 17강 상한겸증(2)-1

 이번 강의부터는 한자병기를 간자简字로 합니다.

 안녕하세요? 강의를 시작합시다. 

저번 강의의 마지막에 대청룡탕이란 처방은 발한력이 가장 강한 처방이어서 첫 번 복용 후 땀이 난 뒤에는 병이 다시 가볍게 도진 것 같아도 또 다시 그 약을 복용하면 안 된다고 했습니다. 우리 학교의 한 분 노선배께서 몇 년 전에 나에게 " 자네 상한론을 가르치고 있지? 상한론에서 대청룡탕을 강의할 때 학생들에게 땀을 한 번만 내도록 해야 하며 땀을 한 번 낸 뒤에 다시 대청룡탕을 주어서는 안 된다는 것을 반드시 깨우쳐 주시게. "라고 말씀하신 적이 있습니다. 그가 젊었을 때 남쪽 지방에서 의사생활을 했었는데, 그의 먼 친척 한 사람이 열이 뜨고, 온 몸이 아프면서, 가슴이 답답하고 불안해서 그에게 진료해 달라고 했습니다. 그 당시는 환자를 진료하려면 늘 왕진을 가야 했습니다. 그는 이 증상을 살펴보고는 이것이 전형적인 대청룡탕의 적응증이라 여기고 대청룡탕을 처방했는데 특별히 복용 후 땀을 내고나면 더는 먹지 말라고 단단히 일렀습니다. 오전에 진료하고 나서 오후에 다른 곳에 왕진을 다녀오면서, 그 친척 집 앞을 지나는데, 그 친척이 방 밖의 등나무 의자에 앉아 더위를 식히고 있었습니다. " 어떠세요. 열은 내렸나요?" 물으니 "자네 약 정말 잘 듣더군. 땀을 쭉 내고 났더니 지금은 가슴도 답답하지 않고, 마음도 불안하지 않아. 열도 별로 없는듯하니 마음 놓으시게." "그러면 약을 더 드셔서는 안 됩니다." "내가 벌써 약 찌꺼기도 버렸어." 그게 오후에 있었던 일이었습니다. 그 날 한 밤중에 누가 문을 급하게 두드리는 소리에 잠이 깨어 문을 열어보니 그 친척의 부인이었습니다. 그 부인은 매우 놀라 허둥지둥하며 빨리 가서 좀 봐달라고 했습니다. "무슨 일이예요?" 그 친척이 저녁이 되어 또 약간 열이 나고 마음이 답답해지자 먼저 번 약을 버려 버린 것을 매우 아까워했습니다. 그래서 부인더러 다시 그 처방을 가지고 시내로 가서 약을 지어 오라고 성화를 부려 할 수 없이 부인이 먼저 한약방으로 약을 지으러 갔다고 했습니다. 그랬더니 그 약방의 종업원이 '아니 이건 오전 왕 선생의 처방이잖아요. 왕 선생이 한 첩만 지어 드리라 해서 이미 지어드렸기 때문에 왕 선생의 다른 지시가 없으면 더 지어 드릴 수 없는데요.' 지금은 편법으로 약 첩 수를 늘려서 더 지어 주기도 합니다만 그 시절에는 약방이 환자에게 책임을 져야할 때라 의사의 별도 지시가 없으면 다시 약을 지어 줄 수가 없었습니다. 부인이 다른 방법이 없어 한 친척에게 뒷구멍으로 다른 약방에 가서 약을 지어달라고 부탁하여 약 한 첩을 지었다고 합니다. 집으로 돌아가 약을 달여 먹였는데 웬걸 땀이 비 오듯 쏟아지면서 손발이 싸늘해지고. 눈도 못 뜨고, 말도 못하니 빨리 봐 달라고 잡아끌었습니다. 우리 이 젊은 의사가 마음속으로 큰일 났다고 생각하였습니다. 그 때가 대개 30년 대였는데 수액주사 기술이 중국에 들어온 지 얼마 안 되어 그는 아직 할 줄을 몰랐기 때문에 양의학도 배워서 수액주사를 놓을 줄 아는 친구를 한 밤에 깨워서 두 사람이 링거병을 가지고 환자 집으로 달려갔습니다. 도착해서 맥을 보니 맥도 안 잡히고 수액을 하려해도 혈관이 모두 숨어버려 수액을 할 도리가 없어 망음탈수亡阴脱水가 되고 혈압이 떨어지는 것을 두고 볼 수밖에 없었습니다. 그 때도 정맥절개술은 알려져 있었지만 그 두 사람이 모두 정맥혈관 절개술을 할 줄 몰라 환자는 그렇게 죽고 말았습니다. 그래서 그 노선배는 그 사실을 예로 들면서 대청룡탕증이 틀림없더라도 약을 한 번 먹여 땀이 나면 다시 그 증상이 나타나더라도 또 다시 대청룡탕을 먹이면 안된다고 내게 말씀하셨던 것입니다. 어느 해 여름 북경이 너무 더웠는데 그때 나는 아주 시원한 지방에 나가있었습니다. 우리 올 해 북경을 모두들 사우나같다고 하는데, 이처럼 더웠던 여름을 밤에 이불을 덮어야 할 만큼 서늘한 곳에 가 있었던 겁니다. 그 곳에 다리를 놓는 공사를 하는데, 교각을 놓기 위해 구덩이를 깊고 넓게 파 놓은 데가 있었습니다. 그런데 비가 와서 그 구덩이에 물이 가득 고였지만 관리가 잘 안 되고 있었습니다. 마침 초등학교 여름방학 기간이어서 공사장에 아이들이 많이들 놀고 있다가 한 아이가 길에서 미끄러져 구덩이에 빠져 익사해버렸습니다. 다리를 놓고 있던 인부들이 아이를 건져내려고 너도 나도 뛰어들었는데 그 중 잠수를 잘 하는 한 젊은 인부가 여러 번 잠수하여 마침내 아이의 시체를 건져냈습니다. 그런데 웬걸 밤이 되자 그 인부가 춥다고 떨며 아래윗니를 꽉 깨물면서 온 몸을 덜덜 떨어 여러 인부들이 꽉 잡아도 소용이 없고 침대까지 덜덜덜 떨릴 정도였다고 합니다. 이어서 가슴이 답답하다고 했는데 바로 열이 나면서 가슴이 답답하다는 것이었습니다. 빨리 현립병원에 데리고 가니 병원에 도착할 즈음엔 가슴을 손으로 쥐어뜯어 가슴팍이 다 파헤쳐졌는데 그 정도까지 가슴이 답답했던 것이었죠. 현립병원에 도착했지만 현립의원도 그 원인을 알 수 없었고, 시간은 이미 새벽이 다가오고 있었는데 이 환자를 어찌할 도리가 없었습니다. 그 당시 젊은 인부들은 별 다른 교육을 받지 못한 사람들이라 마음속으로 매우 무서워하고 있었습니다. 낮에 물에 빠져 죽은 아이의 원혼이 저승 가는 길이 외로워 이 인부를 형님삼아 데리고 가려 한다고 생각하고 의사에게 그렇게 말하니 의사도 왜 이렇게 못 견디게 답답해할까 생각하면서 아주 긴장하게 되었습니다. 링거를 주사하는데 링거도 뽑아 버리고, 고함을 고래고래 지르는 그런 상황이었습니다. 나는 그 병원 옆의 기숙사에서 머물고 있었는데, 그 병원의 원장과 아주 친했습니다. 새벽 3시에 원장이 나를 깨워 "북경에서 온 한의사! 자네는 경험이 많아 견문이 넓을 테니 어떻게 된 일인지 한 번 봐주게!"라고 말하더군요. 그 때 열은 40도 정도로 맥박은 매우 빨랐는데 내가 맥을 잴 때도 몸을 덜덜 떨고 있었습니다. 그 사람들이 내게 다시 한 번 낮에 일어났던 일들을 말해 주었는데 나는 마음 속으로 대엽성 폐염의 초기증상으로 보았는데 전형적인 대청룡탕증이었습니다. 몸에 땀 한 점 없고, 고열, 흉민, 번조 하니 “불한출이번조, 대청룡탕주지不汗出而烦躁，大青龙汤主之。”가 아니겠습니까? 그 때가 내가 마황을 가장 많이 썼던 때로 30g을 썼습니다. 이런 증상을 만나긴 쉽지 않은데 왜 겁 없이 땀을 너무 많이 내게 했을까요? 이 사람은 지금 병원 안에 있어서 수액을 할 수 있었기 때문에 겁내지 않았던 것입니다. 뜨겁게 볶은 쌀가루도 준비할 필요가 없었죠. "지금 수액할 준비하세요."하고는 이렇게 처방하였습니다. 마황麻黄30g，계지桂枝10g，다른 약은 모두 보통 쓰는 양인데 석고石膏는 20g，금방 약이 달여졌는데, 20분 정도 달였습니다. 이 약을 먹였는데 내가 그 옆에서 보고 있었습니다. 약을 다 마시더니 더운 물을 달래서 마시더군요. 약이 너무 쓴 탓이었는데 더운 물을 2/3컵 쯤 마시는데 이미 머리에 땀이 나기 시작하더니 그 뒤 땀이 줄줄 흘렀습니다. 여러분 대청룡탕 방후에 온복温覆해야 된다고 했나요? “취미사한, 한출다자, 온분박지取微似汗，汗出多者，温粉扑之。”라 했지요? 온복温覆하라고 하지는 않았습니다. 이불을 덮지 않아도 땀이 납니다. 그레서 경방経方을 제대로 쓰면 효과가 부고桴鼓와 같다고 하는 것인데, 이는 북을 치자마자 소리가 나듯이 약사발을 기울이자마자 낫는다는 말로 이 사람은 물그릇을 내려놓기도 전에 땀이 나면서 번조가 없어져 조용히 누워 있을 수 있었습니다. 내가 그 양의에게 얼른 수액하라 해서 금방 링거를 꽂았습니다. 안정된 뒤 링거를 꽂아 항생제를 썼는데, 이는 폐렴이 계속 진행되면 폐경결Pulmonary consolidation 채징이 나타날 것이기 때문입니다. 이렇게 때맞춘 치료로 병의 진행을 막아서 이 사람은 5-6일 입원해 있다가 퇴원하였는데 마침내 아무런 후유증없이 나았습니다, 만약 제 때 치료하지 못했다면 대엽성 폐렴으로 진행되었을 것을 이렇게 병의 진행을 막았던 것입니다. 그래서 우리가 요즘 정말 이런 증후의 환자를 만났을 때 대청룡탕으로 치료할 수 있으므로 결코 그렇게 너무 두려워할 필요는 없습니다.

우리 이어서 38조의 뒷부분을 강의하겠는데, 조금 전에 강의한 것은 38조의 앞부분으로 대청룡탕의 임상응용을 강의했습니다. 조문의 뒷부분은 “맥미약, 한출오풍자, 불가복지, 복지즉궐역, 근척육순, 차위역야脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”입니다. 맥미의 미는 이미 언급했던 대로 “미자, 박야微者，薄也。”입니다. 양기가 허하여 펄떡일 힘이 모자라므로 맥박박동의 폭이 매우 좁고 약하여 만져보면 맥이 아주 얇습니다. 먼저 말했던 것처럼 가볍게 닿았을 때는 만져지지 않으며 약간만 힘을 주어도 혈관이 찌부러져 박동할 힘이 없으므로 역시 만져지지 않는 것입니다. 그래서 이런 미맥을 짚을 때는 부浮와 침沈 사이에서 자세히 살펴야 비로소 아주 약하게 약간의 박동을 느낄 수 있습니다. 한 번은 내가 동직문의원 응급실에 있을 때로 한 환자가 들어왔는데 혈압이 많이 낮고 쇼크 가능성이 커 내가 실습하던 학생에게 수시로 맥박을 살펴보라고 시켰습니다. 그 중 한 학생이 무엇 때문에 밖으로 나갔다 들어왔는지 모르지만 들어와서 대충대충 맥을 한 번 만져보고는 만져지지 않자 꾹 눌러 만져보았는데 그래도 역시 만져지지 않으니까 "교수님. 맥이 없어요!"하고 고함을 질렀습니다. 그 사람의 가족들이 우당탕 한꺼번에 일어났고, 나도 같이 벌떡 일어났습니다. 맥이 없으면 혈압이 없는 것이 아닙니까? 환자에게 다가가 만져보니 아직 맥박이 있었습니다. "자세히 만져보게." 이렇듯이 이 미맥을 가볍게 만져보고 안 만져지니까 당황하여 세게 눌러보았는데 그래도 안 만져지니까 이 젊은 학생이 황급히 선생님에게 맥이 없다고 큰소리로 외쳐 알리려고 했던 것입니다. 미맥은 이렇게 만질 때 부와 침 사이에서 자세히 살펴보아야 하는 맥으로 힘을 주어 누르면 혈관이 찌부러져 만질 수 없고, 살짝 누르면 혈관에 힘이 없어 맥박이 그렇게 크게 뛸 수 없기 때문에 역시 만져지지 않는 것인데 이것은 양허의 표현 중 하나입니다. 그래서 옛 사람들이 “미자, 박야 微者，薄也。”라 한 것입니다. 맥이 이미 그렇게 미약한 것은 진양真阳이 허쇠虚衰한 것이고, 한출은 양기는 음액을 거두지 못하고 음액은 양기를 돌보지 못한 탓이며, 오풍恶风、파냉怕冷은 표양表阳이 모자라 온후기능이 작동하지 못한 것입니다. 이런 한 묶음의 증후를 어째서 대청룡탕의 적응증인 불한출이번조不汗出而烦躁와 구별해야할 필요가 있는 것일까요? 이들은 하늘과 땅처럼 차이가 나지 않나요? 어떻게 잘못 대청룡탕을 쓸 수 있다고 보는 걸까요? 문제는 신양이 허쇠한 증후는 음한이 반드시 내부에서 왕성하게 되므로 약한 양이 그 음한과 힘들게 겨우 싸우고 있다가 이기지 못했을 때 조번하게 되기 때문인데 이것은 양허즉조번阳虚则躁烦이라 부르는 것입니다. 팔다리를 나부대며 괴로워하는 환자를 앞에 두고 한사가 표부를 막아 양기가 쌓여서 열로 바뀌고 그 바뀐 열이 마음을 불안하게 하여 나타나는 불한출이번조不汗出而烦躁와 서로 혼동하기는 매우 쉬운 노릇입니다. 우리가 전 번에 얘기했듯이 진양이 허쇠하여 약한 양이 음한과 겨우 힘들여 싸우지만 싸우다가 이기지 못할 때도 팔다리를 나부대게 되는데 이것은 마음이 답답하고 불안하여 팔다리를 움직이는 것이 아니라 양기가 음한과 싸워 이기지 못했을 때 나타나는 몸 자체의 병리적 반응일 뿐인 것입니다. 이런 조동躁动과 양이 왕성할 때의 번조烦躁는 임상에서 표면적인 현상은 서로 비슷하기 때문에 대청룡탕의 적응증 속에 기록하여 양허의 조동불녕躁动不宁한 증후와 서로 감별하고자 한 것입니다. 이 두 증후는 그러나 완전히 달라 둘 다 번조烦躁증상이 있지만 하나는 조동躁动으로 만약 이런 신양허쇠肾阳虚衰로 인한 조동불녕한 증후에 대청룡탕을 잘못 쓴다면 어떤 결과가 나타날지 상상해 보세요. 땀이 너무 나서 양기를 손상하고 진액을 소모시켜, 음양을 모두 상하게 하여 기부가 온양되지 못함으로써 근척육순筋惕肉瞤, 사지궐역四肢厥逆，기육도동肌肉跳动이 나타납니다. 사지궐역四肢厥逆은 진양真阳이 란 걸음 더 허쇠虚衰한 상태가 됨으로써 생기는 증상이며, 기육도동肌肉跳动은 기육肌肉을 음액阴液이 적셔주지 못하고 양기의 온양温养을 받지 못함으로써 일어난 증상입니다. “차위역야此为逆也”란 말은 매우 잘못된 치료란 말입니다. 이상이 38조에서 말하고 있는 내용입니다.

39조에 대해 말하겠습니다. “상한맥부완, 신부동, 단중, 사유경시, 무소음증자, 대청룡탕발지. 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。” “상한맥부伤寒脉浮”는 사기가 표에 있다는 것이며, “맥완脉缓”은 습사湿邪로 인한 것임을 보여줍니다. 이 완缓이 중풍의 완인지 습사의 완인지는 이 뒤에 나오는 증상으로 알아보아야 합니다. “신부동, 단중身不疼，但重”은 습사가 심할 때 나타나는 증상으로 습이 기표肌表에 쌓여있기 때문에 나타납니다. 그러다가 신중身重이 가벼워 질 때도 있는데 왜 그런 것일까요? 그것은 습사가 안으로 들어가려는 경향이 있기 때문인데 습이 내부로 스며들면 체표에는 습이 없어져 몸이 가벼워지지만 습사가 계속 안으로 스며들 수는 없으므로 평소에는 습이 표에 있어서로 습울기표湿郁肌表의 증후가 나타나는 것입니다. 습울기표湿郁肌表는 땀을 내는 방법으로 치료할 수 있지만 왜 땀을 내는데 꼭 대청룡탕을 써야 할까요? 그것은 습이 기표에 모여 양이 쌓이게 되면 열로 변하고, 그 쌓인 열이 다시 마음을 갑갑하고 불안하게 하여 번조가 생기기 때문입니다. 그렇지만 이 조문에서는 번조烦躁를 직접적으로 딱 집어 말하지는 않고 있습니다. 그렇지만 그는 또 무슨 말을 했죠? “무소음증자无少阴证者”란 말로 여러분들이 소음병과 감별할 수 있도록 했습니다. 왜 소음병과 감별해야 합니까? 우리는 금방 전에도 소음병에 조번躁烦이 있다고 했습니다. 소음진양少阴真阳이 허쇠하여 약한 양이 겨우 음한과 서로 싸워나가다가 이기지 못하게 되면 조번이 나타날 수 있습니다. 이렇게 소음병에도 조번이 있는데 지금 여기에서 얘기한 것은 또 습울기표로 일어난 증상입니다. 그러므로 이 둘을 서로 감별해야 한다는 말은 그 말 속에 숨은 의미가 이 조문에는 대청룡탕의 적응증으로서의 불한출이번조가 있어야 마땅하다는 것입니다. 이때의 불한출은 습울기표로 인한 것이며, 번조는 양이 울체되어 열로 변하여 그 울열郁热이 요심扰心 함으로써 일어난 것입니다. 그래서 상한계의 선배들이 늘 상한론을 읽을 때는 자구字句가 없는 곳을 읽으라고 말씀하시는 것입니다. 여기에서 결코 번조라고는 말하지 않았지만 소음병과 서로 감별하라는 말을 언급한 것은 이 조문의 주증主症에 반드시 번조가 있어야 한다는 것을 제시하고 있습니다. 그리고 이 번조는 땀이 안나는 불한출이번조不汗出而烦躁로 다만 이 불한출은 습이 기표를 막아서 생긴 것이므로 대청룡탕으로 걷어내야 한다는 것입니다. 이것이 바로 대청룡탕 적응증의 두 번째 적응증입니다. 39조의 해석에 대해서는 주가들의 인식이 모두 같지 않은 것은 당연한데 나의 이 해석도 이런 해석을 하는 주가들도 있다고 생각하고 참고하도록 하세요.